رای شماره ۳۴۹ هیات عمومی دیوان عدالت اداری

با موضوع: ابطال بخشنامه شماره ۹۷/۶۴۵۵۳۳ـ ۱۳۹۷/۱۱/۱۵ سازمان بیمه سلامت ایران

بسمه تعالی

جناب آقای اکبرپور

رئیس هیأت مدیره و مدیرعامل محترم روزنامه رسمی جمهوری اسلامی ایران

یک نسخه از رأی هیأت عمومی دیوان عدالت اداری به شماره دادنامه ۱۴۰۰۰۹۹۷۰۹۰۵۸۱۰۳۴۹ مورخ ۱۴۰۰/۳/۴ با موضوع: «ابطال بخشنامه شماره ۹۷/۶۴۵۵۳۳ـ ۱۳۹۷/۱۱/۱۵ سازمان بیمه سلامت ایران» جهت درج در روزنامه رسمی به پیوست ارسال میگردد.

مدیرکل هیأت عمومی و هیأتهای تخصصی دیوان عدالت اداری ـ یدالله اسمعیلی فرد

تاریخ دادنامه : ۱۴۰۰/۳/۴ شماره دادنامه: ۳۴۹ شماره پرونده : ۹۸۰۰۱۲۸

مرجع رسیدگی: هیأت عمومی دیوان عدالت اداری

شاکی : آقای بهروز علیپور

موضوع شکایت و خواسته : ابطال بخشنامه شماره ۹۷/۶۴۵۵۳۳ـ ۱۳۹۷/۱۱/۱۵ سازمان بیمه سلامت ایران

گردش کار : شاکی به موجب دادخواستی ابطال بخشنامه شماره ۹۷/۶۴۵۵۳۳ـ ۱۳۹۷/۱۱/۱۵ سازمان بیمه سالمت ایران را خواستار شده و در جهت تبیین خواسته اعلام کرده است که:

” طبق ماده ۸۵ قانون مدیریت خدمات کشوری، دستگاههای اجرایی مکلف به بیمه نمودن کارکنان خود تحت پوشش بیمه پایه (خدمات درمانی) و بیمه تکمیلی هستند. بنابراین اقدام سازمان بیمه سلامت در اینکه بیمه گذار میتواند در ۲ ماه صرفًا ۱۲ بار بیمار شده و از دفترچه استفاده کند، خلاف قوانین میباشد. این امر که به علت مشاهده تخلف برخی از بیمه گزاران در اختیار دیگران قرار دادن دفترچه، بنابراین محدودیت ۲ ماهه مذکور قرار داده شده است، غیرمنطقی است؛ چرا که نباید به جای برخورد با متخلف، تاوان این تخلف را دیگران بپردازند. بیماری در اختیار خود انسان نیست تا بتواند بیش از ۱۲ بار بیمار نشود. اینجانب به دلیل معلولیت، مکرراً نیاز به مداوا دارم و این امر مستلزم داشتن دفترچه درمان میباشد. سازمان خدمات درمانی حق دخالت در قانونگذاری و تعیین تعداد دفعات مجاز استفاده از دفترچه، که در حوزه صلاحیت مجلس شورای اسلامی میباشد را ندارد. با توجه به پرداخت حق بیمه خود و افراد تحت تکفل توسط اینجانب به صورت ماهانه، عدم صدور دفترچه جدید، ممانعت از حق و عملی مجرمانه محسوب میشود. کاهش تعداد صفحات دفترچه از ۱۸ برگ به ۱۲ برگ، ظلم آشکار توسط مدیریت بیمه و درمان سازمان بیمه سلامت میباشد. هرگونه شرطی که برای صدور دفترچه جدید قبل از انقضاء ۲ ماه تعیین شده باشد، خلاف قوانین و عرف و شرع میباشد. “

در پی اخطار رفع نقصی که از طرف دفتر هیأت عمومی دیوان عـدالت اداری برای شاکی ارسـال شده بود، وی به موجب نامه ای مورخ ۱۳۹۸/۲/۲۲ پاسخ داده است که:

“عطف به اخطاریه رفع نقص شماره ۹۸۰۰۱۲۸ موضوع پرونده ۹۸۰۹۹۸۰۵۸۰۰۰۰۶ ـ ۱۳۹۸/۲/۲ ابلاغی به اینجانب در تاریخ ۱۳۹۸/۲/۲۱ بدین وسیله به استحضار میرساند:

۱ـ طبق قاعده فقهی «اوفو بالعهود» که مبتنی بر قران کریم، سنت و عقل است شرکت بیمه سلامت متعهد است در قبال پرداخت هزینه ماهیانه بیمه درمان از حقوق ماهیانه اینجانب برای بنده و افراد تحت پوشش خودم صدور دفترچه نماید تا در هر لحظه در موقع بیماری بتوانم در هر لحظه جهت معالجه به مراکز پزشکی مراجعه نمایم. عدم صدور دفترچه قبل از انقضاء بخشنامه من درآوردی دو ماهه مقرر در بخشنامه های داخلی بیمه سلامت نقض عهد بوده و خلاف شرع میباشد.

۲ـ با مراجعه به اداره بیمه سالمت جلفا علیرغم اصرار و درخواست اینجانب، مسئول اداره بیمه سلامت جلفا صرفًا اجازه مطالعه بخشنامه مرقوم در شکواییه اینجانب داد و از دادن کپی بخشنامه استنکاف نمود لذا از محضر ریاست هیأت تقاضای مطالبه کپی بخشنامه از اداره صادر کننده (بیمه سلامت) را دارم. توضیح اینکه اینجانب معلول بوده و مستمرًا به همراه داشتن دفترچه درمان نیاز همیشگی بنده میباشد. “

متن مقرره مورد اعتراض به شرح زیر است:

” «با احترام، پیرو بخشنامه شماره ۹۷/۵۸۶۱۴۰ـ ۱۳۹۷/۷/۹ مبنی بر کاهش نسخ دفاتر بیمه از ۱۸ برگ به ۱۲ برگ (به استثناء بیماران خاص) و با عنایت به اینکه این رویه موجب اتمام نسخ در مدت زمان کمتر و به تبع آن افزایش مراجعه بیمه شدگان مبتلا به بیماریهای مزمن و نیازمند مراجعات مکرر برای تعویض دفاتر میگردد، از این پس رویه کنترل اوراق دفاتر تعویضی زودتر از ۳ ماه و تأیید استفاده به جا از این اوراق، به زودتر از ۲ ماه تقلیل مییابد. ضمنًا به منظور تسهیل در تأیید روند تعویض این دفاتر، کنترل و تأیید توسط هر یک از افراد ذیصلاح شامل پزشک معتمد و یا مدیر کل، معاون مدیر کل، رؤسای ادارات اسناد پزشکی و نظارت معتبر میباشد. خاطرنشان مینماید، در صورت نیاز، رئیس اداره بیمه گری و درآمد و نیز رؤسای ادارات بیمه سلامت شهرستانها و کارشناسان ناظر مستقر در بیمارستانها نیز میتوانند با هماهنگی و مشورت یکی از افراد ذیصلاح یادشده، نسبت به تأیید این مورد اقدام نمایند». مدیرکل بیمه گری و درآمد “

در پاسخ به شکایت مذکور، مدیرکل دفتر حقوقی و امور مجلس سازمان بیمه سلامت ایران به موجب نامه شماره ۹۸/۱۰۴۰۵۲ ـ ۱۳۹۸/۳/۱۲ توضیح داده است که:

” ۱ـ طبق بند «د» و «ک» ماده ۷ اساسنامه سازمان بیمه سلامت ایران (موضوع تصویب نامه شماره ۱۰۲۸۲۸/ت۴۷۶۴۴هـ ـ ۱۳۹۱/۵/۲۲ هیأت وزیران)، «نظارت بر کمیت و کیفیت ارائه خدمات و مراقبتهای بسته بیمه پایه سلامت» و «برنامه ریزی و نظارت به منظور برقراری تراز منابع و مصارف»، از وظایف و اختیارات این سازمان بوده و ابلاغ بخشنامه معترض عنه خارج از اختیارات نمیباشد.

۲ـ سازمان بیمه سلامت ایران، مطابق ماده ۶ اساسنامه، به اتخاذ تمهیدات و تأمین امکانات و اجرای بیمه همگانی پایه سلامت برای کلیه اتباع ایرانی پرداخته و همواره بر عدم قطع پوشش بیمه درمان افراد تأکید دارد. اما شاکی در برداشتی اشتباه از بخشنامه مورد شکایت، تصور نموده که تعداد دفعات مراجعه بیمه شدگان به مراکز درمانی محدود شده و آنان میتوانند صرفًا ۱۲ بار در ۲ ماه از دفترچه بیمه سلامت استفاده نمایند. حال آنکه بخشنامه مذکور، نه تنها محدودیتی در رابطه با ایجاد محدودیت برای تعداد دفعات مراجعه بیمه شدگان به مراکز درمانی ایجاد نکرده، بلکه در جهت تدابیر کنترلی برای برقراری تعادل بین منابع و مصارف و تسهیل در روند تعویض دفترچه های بیمه میباشد. سازمان بیمه سلامت ایران، مطابق با مواد زیر، مکلف به مدیریت منابع مالی خود میباشد:

جزء ۷ـ ۲ سیاستهای کلی سلامت که به موضوع مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه پرداخته است؛

ماده ۷ قانون برنامه ششم توسعه، که به «انطباق بودجه های سنواتی با قانون برنامه ششم، انضباط مالی، اصلاح فرایند ماده ۷ ضوابط اجرایی قانون بودجه سال ۱۳۹۸ ،که طبق آن، دستگاههای اجرایی موظفند با رعایت بند «ت» و «ث» ماده ۷ قانون برنامه و در سقف اعتبارات تخصیص یافته نسبت به انجام تکالیف قانونی با اولویت هزینه های اجتناب ناپذیر اقدام و از ایجاد تعهد مازاد خودداری کنند. یکی از ابزارهای کنترلی برای مدیریت منابع مالی نیز بررسی دفاتر زودتر از موعد است، تا با مقابله با افراد سودجو، هزینه های هنگفتی بر سازمان تحمیل نگردد.

۳ ـ فرایند کنترلی مذکور، صرفًا جنبه نظارتی داشته و مانعی بر روند صدور دفترچه نمیباشد. صدور دفترچه این دسته از بیمه شدگان، به صورت آنی، با تأیید پزشک معتمد، مدیر کل استان، معاون مدیر کل و یا رؤسای ادارات اسناد پزشکی و نظارت ادارات کل استانی امکانپذیر است و محدودیتی برای مراجعه بیمه شدگان به مراکز درمانی ایجاد نمیکند.

۴ـ میانگین تعداد مراجعات سرپایی هر بیمه شده به مؤسسات تشخیصی و درمانی طرف قرارداد سازمان، حدود ۱۰ بار در سال است و به این ترتیب، هر دفترچه ۱۲ برگی برای بیش از یک سال قابل بهره برداری میباشد و بخشنامه مذکور صرفًا جنبه کنترلی و نظارتی دارد. “

در خصوص ادعـای شاکی مبنی بر مغایرت بخشنامـه مـورد اعتراض با شرع مقدس اسلام، قائم مقام دبیر شورای نگهبان به موجب نامه شماره ۹۹/۱۰۲/۲۰۴۳۹ ـ ۱۳۹۹/۸/۱۴ اعلام کرده است که:

” موضوع بخشنامه شماره ۹۷/۶۴۵۵۳۳ـ ۱۳۹۷/۱۱/۱۵ سازمان بیمه سلامت ایران در خصوص تعویض زودتر از سه ماه دفترچه بیمه درمانی، در جلسه مورخ ۱۳۹۹/۸/۷ فقهای معظم شورای نگهبان مورد بحث و بررسی قرار گرفت که به شرح ذیل اعلام نظر میگردد:

«مصوبه مورد شکایت فی نفسه خلاف شرع شناخته نشد. تشخیص قانونی بودن مصوبه بر عهده دیوان عدالت اداری است.» “

هیأت عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ ۱۴۰۰/۳/۴ با حضور رئیس و معاونین دیوان عدالت اداری و رؤسا و مستشاران و دادرسان شعب دیوان تشکیل شد و پس از بحث و بررسی با اکثریت آراء به شرح زیر به صدور رأی مبادرت کرده است.

رأی هیأت عمومی

اولاً: قائم مقام دبیر شورای نگهبان به موجب نامه شماره ۹۹/۱۰۲/۲۰۴۳۹ ـ ۱۳۹۹/۸/۱۴ در خصوص جنبه شرعی شکایت مطروحه اعلام کرده است که: «مصوبه مورد شکایت فی نفسه خلاف شرع شناخته نشد. تشخیص قانونی بودن مصوبه برعهده دیوان عدالت اداری است.» بنابراین در اجرای حکم مقرر در تبصره ۲ ماده ۸۴ و ماده ۸۷ قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال ۱۳۹۲ و از جهت تبعیت از نظر فقهای شورای نگهبان، موجبی برای ابطال بخشنامه شماره ۹۷/۶۴۵۵۳۳ـ ۱۳۹۷/۱۱/۱۵ سازمان بیمه سلامت ایران از بعد شرعی وجود ندارد. ثانیًا: براساس اصل بیست و نهم قانون اساسی ، برخورداری از تأمین اجتماعی از نظر بازنشستگی، بیکاری، پیری، ازکارافتادگی، بی سرپرستی، در راه ماندگی، حوادث و سوانح، نیاز به خدمات بهداشتی، درمانی و مراقبتهای پزشکی به صورت بیمه و غیره، حقی است همگانی و مطابق ماده ۱۷ قانون بیمه همگانی : «کّلیه بیمارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان کشور مو ّظف به پذیرش و مداوای بیمه شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبتهای پزشکی لازم براساس ضوابط و مقررات این قانون هستند.» بنا به مراتب فوق و با توجه به اینکه در بخشنامه معترض عنه حقوق بیمه گزاران با کاهش نسخ دفاتر بیمه خدمات درمانی روستاییان از ۱۸ برگ به ۱۲ برگ و تعویض دفترچه های بیمه صرفًا پس از کنترل اوراق دفاتر تعویضی و تأیید استفاده بجا از اوراق مذکور زودتر از دو ماه، محدود شده و مقرر شده است که در مواردی که اوراق دفترچه بیمه خدمات درمانی در مهلت کمتر از دو ماه به پایان میرسد، تمدید آن منوط به اعمال کنترل و نظارت از ناحیه مقامات ذیصلاح باشد و در این فاصله از صدور دفترچه جدید خودداری میگردد، بنابراین بخشنامه شماره ۹۷/۶۴۵۵۳۳ـ ۱۳۹۷/۱۱/۱۵ سازمان بیمه سلامت ایران به جهت ایجاد محدودیت در استفاده از بیمه خدمات درمانی برای اشخاص با اصل بیست و نهم قانون اساسی و ماده ۱۷ قانون بیمه همگانی مغایرت دارد و مستند به بند ۱ ماده ۱۲ و ماده ۸۸ قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال ۱۳۹۲ ابطال میشود .

رئیس هیأت عمومی دیوان عدالت اداری ـ محمد مصدق