رای شماره ۱۹۱۵ هیات عمومی دیوان عدالت اداری

باموضوع: ابطال نامه شماره ۴۰۲۰/۹۷/۱۳۳۵ ـ ۱۳۹۷/۷/۹ مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین اجتماعی

بسمه تعالی

جناب آقای اکبرپور

رئیس هیأت مدیره و مدیرعامل محترم روزنامه رسمی جمهوری اسلامی ایران

یک نسخـه از رأی هیـأت عمـومی دیـوان عدالت اداری به شمـاره دادنامه ۹۹۰۹۹۷۰۹۰۵۸۱۱۹۱۵ مورخ ۱۳۹۹/۱۲/۱۲ با موضوع: «ابطال نامه شماره ۴۰۲۰/۹۷/۱۳۳۵ ـ ۱۳۹۷/۷/۹ مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین اجتماعی» جهت درج در روزنامه رسمی به پیوست ارسال میگردد.

مدیرکل هیأت عمومی و هیأتهای تخصصی دیوان عدالت اداری ـ مهدی دربین

تاریخ دادنامه: ۱۳۹۹/۱۲/۱۲ شماره دادنامه: ۱۹۱۵ شماره پرونده: ۹۸۰۳۰۲۳

مرجع رسیدگی: هیأت عمومی دیوان عدالت اداری

شاکی: آقای محمود گنجی فرد

موضوع شکایت و خواسته: ابطال نامه شماره ۴۰۲۰/۹۷/۱۳۳۵ ـ ۱۳۹۷/۷/۹ مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین اجتماعی

گردش کار: شاکی به موجب دادخواستی ابطال نامه شماره ۴۰۲۰/۹۷/۱۳۳۵ ـ ۱۳۹۷/۷/۹ مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین اجتماعی را خواستار شده و در جهت تبیین خواسته اعلام کرده است که:

«به استحضار میرساند تاکنون انجام دو ویزیت روزانه در بخشهای ویژه مورد قبول کلیه سازمانهای بیمه گر بوده و حق الزحمه آن را پرداخت نموده اند. لکن از سال گذشته سازمان بیمه تأمین اجتماعی طی نامه ای اعلام نموده است که حق الزحمه دو ویزیت در یک روز قابل پرداخت نبوده و بایستی در صورت نیاز به ویزیت دوم، در قالب مشاوره درخواست گردد. انجام ویزیت دوم در قالب مشاوره مشکلات متعددی را در بر دارد از جمله اینکه:

الف) باعث تشدید بروکراسی اداری در روند درمانی شده و قطعًا موجب تأخیر در ویزیت و ارائه خدمات درمانی که در بخشهای ویژه اکثرًا حالت اورژانسی نیز دارد، خواهد شد.

ب) بیماران ای سی یو به مدت طولانی بستری میباشند و انجام همه ویزیتها در قالب مشاوره برای تمام روزهای بستری مقدور نبوده و مشمول کسورات خواهند شد.

ج) با توجه به اینکه درخواست و انجام مشاوره ها تابع ضوابط و مقررات خاص میباشد، اینگونه مشاوره های متوالی توسط کارشناسان سازمان به بهانه های مختلف مورد کسورات واقع میشوند. با امعان نظر به مغایرت واضح این اقدام سازمان تأمین اجتماعی با مفاد نامه شماره ۱۰۰/۳۴۱ ـ ۱۳۹۷/۳/۲۴ مقام عالی وزارت (نامه شماره ۴۰۰/۹۶۱۱/د ـ ۱۳۹۷/۴/۳۱ معاون درمان وزارت) و دستورالعمل یکپارچه سازی رویه سازمانهای بیمه گر در رسیدگی به اسناد پزشکی که طی نامه شماره ۴۰۰/۲۳۰۲۴/دـ ۱۳۹۴/۹/۷ توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و طی نامه شماره ۱۶۹۵۶۰ ـ ۱۳۹۴/۹/۱ توسط شورای عالی بیمه ابلاغ شده است و همچنین مغایرت این اقدام با شیوه عملکرد سایر سازمانهای بیمه گر، خواهشمند است دستور فرمایید به منظور جلوگیری از بروز عوارض جبران ناپذیر برای بیماران و تضییع حقوق پزشکان و مراکز درمانی و پیشگیری از تک روی و اعمال نظر سلیقه ای سازمان های بیمه گر نسبت به لغو دستورالعمل فوق الذکر اقدام فرمایید. شایان ذکر است این موضوع مکررًا توسط پزشکان معالج و بیمارستان و دانشگاه علوم پزشکی به سازمان تأمین اجتماعی منعکس شده لکن مسئولین سازمان مذکور بدون ارائه دلیل منطقی صرفًا با استناد به اینکه تابع دستورالعمل ارسالی میباشند از قبول این خواسته قانونی و منطقی پزشکان استنکاف نموده اند.»

شاکی در پاسخ به اخطاریه رفع نقص به موجب لایحه مورخ ۱۳۹۸/۹/۱۶ که با شماره ۹۸ـ۳۰۲۳ـ۳ در دفتر هیأت عمومی دیوان عدالت اداری به ثبت رسیده، اعلام کرده است که:

«شماره نامه مورد نظر (۴۰۲۰/۹۷/۱۳۳۵ ـ ۱۳۹۷/۷/۹) میباشد که توسط دکتر محمد خلخالی مدیر کل درمان غیر مستقیم سازمان تأمین اجتماعی در پاسخ به استعلام دکتر کرخی رئیس دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی قم صادر شده و رونوشت آن به کلیه دفاتر اسناد پزشکی ارسال شده تا مالک عمل قرار گیرد و متأسفانه علیرغم اینکه این نامه از نظر اعتبار مستندات اداری (نسبت به قانون، مصوبه و بخشنامه) در سطح پایین تری میباشد لکن با نادیده گرفتن کلیه مستندات بالادستی که با آن مغایرت دارد(کتاب ارزش های نسبی خدمات درمان و دستورالعمل رسیدگی به اسناد بستری بیمه های پایه و مکاتبات وزیر بهداشت که رئیس شورای عالی بیمه نیز میباشند و تصاویر آن قبلاً بارگذاری شده است) مورد استفاده قرار گرفته است. به استناد بند (الف) ماده ۹ قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور مصوب ۱۳۹۵ و به پیشنهاد مشترک وزارتخانه های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمان برنامه و بودجه کشور و تأیید شورای عالی بیمه سلامت کشور (کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت) در هیأت وزیران تصویب و ابلاغ شده است و برای تمام مراکز درمانی دولتی و عمومی غیردولتی و خصوصی و خیریه و سازمانهای بیمه گر لازم الاجرا میباشد.(دستورالعمل رسیدگی به اسناد بیمه های پایه) شیوه نامه اجرایی این کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت میباشد که مورد تأیید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و وزارت رفاه و نیز چهار بیمه پایه میباشد و طی نامه شماره (۴۰۰/۱۳۶۱۲د ـ ۱۳۹۴/۶/۹) توسط معاون درمان وزارت بهداشت و نیز طی نامه شماره ۱۶۹۵۶۰ ـ ۱۳۹۴/۹/۱ توسط شورای عالی بیمه ابلاغ شده است. بند ۹ و ۱۰ از ماده ۸ فصل سوم (ضوابط و نحوه رسیدگی به پرونده های بیمارستانی) از این دستورالعمل که آنرا در سامانه بارگزاری نموده ام، تسریع دارد که در بخشهای ویژهای که فاقد پزشک مقیم میباشند (مانند ای سی یو های شهر بیرجند) علاوه بر حق الزحمه ویزیت پزشک معالج حق ویزیت پزشک بیهوشی نیز قابل پرداخت است. با امعان نظربه مطالب پیش گفت، نامه مورد شکایت با مفاد کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت و دستورالعمل رسیدگی به اسناد بیمه های پایه (که هر دو از پشتوانه قانونی لازم برخوردارند) مغایر میباشد. از طرفی صدور این نامه خروج از حدود اختیارات محسوب میشود چرا که تغییر مفاد این دستورالعمل (دستورالعمل رسیدگی به اسناد بیمه های پایه) بایستی یا مجددًا به تأیید هیأت وزیران برسد و یا مجددًا شورای عالی بیمه و وزارتخانه های بهداشت و رفاه که برای نوبت اول بر سر این دستورالعمل توافق نموده اند در خصوص اصلاح آن توافق نموده و نتیجه را ابلاغ نمایند. بدیهی است که این امر از حدود اختیارات یکی از مدیران یک سازمان بیمه گر خارج میباشد.»

متن مقرره مورد شکایت به شرح زیر است:

«در پاسخ به نامه ۱۶۴/۰۲/۹۷/۲۴۶۹ ـ ۱۳۹۷/۷/۷ درخصوص نحوه پرداخت ویزیت متخصصین بیهوشی در بخشهای ویژه و با توجه به نامه ۴۰۲۰/۹۶/۲۳۷۴ ـ ۱۳۹۶/۱۱/۱۸ این اداره کل به اطلاع میرساند:

۱ـ در بخشهای ویژه کمتر از ۵ تخت درصورت درخواست مشاوره توسط پزشک معالج بیمار از متخصص بیهوشی و یا فوق تخصص ICU هزینه مشاوره طبق ضوابط و مقررات سازمان قابل محاسبه و پرداخت است.

۲ـ در بخشهای ویژهای که ۵ تخت و بیشتر دارند و فاقد پزشک مقیم میباشند ضمن کسر ۳۰ درصد هزینه مقیمی، در صورت درخواست مشاوره بیهوشی (توسط پزشک معالج) هزینه مشاوره با رعایت ضوابط و مقررات قابل گزارش و اخذ میباشد.

۳ـ لازم به ذکر است پرداخت دو ویزیت همزمان به دو پزشک به عنوان پزشک معالج بیمار در یک روز وجاهت قانونی ندارد.»

در پاسخ به شکایت مذکور، مدیر کل امور حقوقی و قوانین سازمان تأمین اجتماعی به موجب لایحه شماره ۱۷۰۰/۹۸/۷۸۱۴ مورخ ۱۳۹۸/۱۲/۲۰ توضیحاتی ارائه داده است که خلاصه آن به شرح زیر است:

«در پاسخ به ادعای شاکی مبنی بر مغایرت نامه معترض عنه با مقررات صادره از وزارتین بهداشت و تعاون تحت عنوان دستورالعمل رسیدگی به اسناد بستری بیمه های پایه؛ باید اشاره شود که در بند ۱۵ از ماده ۶ دستورالعمل مذکور به صراحت آمده است که در بخشهای دارای ۵ تخت و بیشتر ۳۰ درصد هزینه هتلینگ منوط به حضور پزشک مقیم و در بخشهای زیر ۵ تخت پرداخت هزینه هتلینگ منوط به عدم حضور پزشک مقیم میباشد. مضاف بر آن که در ماده ۸ آن نیز که مورد استناد شاکی قرار گرفته آمده که هزینه ویزیت روزانه پزشک مقیم در ۳۰ درصد هزینه تخت روز لحاظ شده از این رو جداگانه قابل محاسبه نبوده و در مراکزی که فاقد پزشک مقیم در بخشهای ویژه میباشند به شرط کسر ۳۰ درصد هزینه پزشک مقیم به متخصص بیهوشی و فوق تخصصی که به عنوان مسئول فنی بخش ویژه معرفی شده روزانه یک ویزیت قابل پرداخت است. در عین حال، ویزیت پزشک معالج اگر پزشک مقیم باشد به طور جداگانه قابل محاسبه نخواهد بود. بنابراین؛ نامه معترض عنه، که در همین راستا اصدار یافته و مطلبی افزون بر آنچه که در ضوابط مذکور پیشبینی شده ندارد، هیچ گونه مغایرتی با ضوابط مورد اشاره نداشته بلکه اتفاقًا در انطباق با آن نیز قرار دارد و لذا دلیلی بر ابطال آن نمیباشد. افزون بر آن، دستورالعمل یکپارچه سازی رویه در رسیدگی به اسناد پزشکی نیز به همین ترتیب تحت شرایطی مانند فقدان پزشک مقیم در بخشهای ویژه و منوط به کسر ۳۰ درصد هزینه مقیم پرداخت هزینه یک ویزیت در روز را به پزشکی که مسوول فنی بخش ویژه معرفی شده باشد بلامانع دانسته است. با توجه به مراتب از این حیث نیز نامه مورد اعتراض که مبتنی بر شرایط مقرر مذکور صادر شده مغایرتی با قوانین و مقررات حاکم نداشته و حاکی از اقدامی خارج از حدود اختیار نمیباشد که به ابطال آن منتهی شود. به طور کلی هر گونه پرداختی در بخشهای دولتی و عمومی به این سبب که از محل بودجه عمومی یا منابع متعلق به عموم هزینه میشود مستلزم نص صریح قانون در پرداخت میباشد در صورتی که شاکی در دادخواست مطروحه به هیچ قانون یا مقرراتی که اجازه پرداخت بیش از یک ویزیت در روز را صادر نموده باشد یا بیمه را مکلف به پرداخت هزینه بیش از یک ویزیت در روز نموده یا از پرداخت هزینه بیش از یک ویزیت در روز در قالب مشاوره منع کرده باشد ننموده بالعکس ضوابط و مقرراتی که با استناد به آنها دعوای خود را طرح کرده اشاره به محدودیت در پرداخت بیش از یک ویزیت در روز داشته و آن را نیز منوط به شرایطی مانند نبود پزشک مقیم در بخش و کسر هزینه هتلینگ نموده است. بنابر این شکایت شاکی و دادخواست وی فاقد وجاهت قانونی است. مضاف بر آنکه بر طبق بند ۱۶ دستورالعمل رسیدگی به اسناد پزشکی برنامه تحول نظام سلامت ستاد کشوری اجرای برنامه تحول سلامت، اعلام شده که تعداد ویزیت و مشاوره خارج از ضوابط سازمانهای بیمه ای، مشمول برنامه نبوده و از بیمار قابل دریافت نمیباشد، بنابر این از آنجا که مطابق ضوابط سازمان و حتی وزارت بهداشت بیش از یک ویزیت در روز در قالب مشاوره باید صورت پذیرد از این رو نیز شکایت شاکی وجاهت قانونی ندارد. جهت مزید استحضار باید اشاره شود که به طور کلی در حال حاضر با توجه به استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (پیوست)، بستری و درمان بیماران در بخش ICU به دو صورت انجام میگیرد:

الفـ بخش مراقبت ها ی ویژه بیماران به صورت بسته (Icu Closed) که مسئولیت درمان بیماران بستری شده در این بخش به عهده فوق تخصص های Icu است که در رشته های تخصصی؛ بیهوشی، داخلی و ریه تحصیل نموده و با طی دوره تکمیلی ۵/۱ الی ۳ ساله موفق به اخذ مدرک فوق تخصصی مذکور میشوند، از این رو توانایی علمی و عملی بیشتری جهت مراقبت از بیماران بدحال در این بخش را دارا میباشند و در صورت ویزیت بیماران هزینه مطابق مقررات بیمه ای به میزان یک ویزیت در روز تأیید و پرداخت میشود.

ب ـ نوع دیگر مراقبت و درمان در بخش مراقبتهای ویژه بیماران؛ به صورت باز (Icu Open) صورت میپذیرد. مسئولیت درمان بیماران بستری شده در این بخش به عهده پزشک معالج بیمار میباشد که عمومًا جراح مغز و اعصاب، جراح عمومی، داخلی، عفونی و مانند آن و موظف به ویزیت روزانه بیماران خود بوده که هزینه آن طبق ضوابط و مقررات قابل محاسبه و پرداخت میباشد و در صورت نیاز پزشک معالج به ویزیت متخصص بیهوشی، یکی از دو حالت زیر متصور است:

ـ بخش Icu واجد پزشک متخصص بیهوشی مقیم میباشد که در این صورت ویزیت بیماران به هر تعداد در ۲۴ ساعت بر عهده ایشان بوده و حق الزحمه نامبردگان در قالب ۳۰ %هزینه تخت روز(هتلینگ) محاسبه و پرداخت میگردد .

ـ بخش Icu فاقد پزشک متخصص بیهوشی مقیم میباشد که در این صورت با کسر ۳۰ %هزینه تخت روز (هتلینگ) که همان هزینه مقیمی میباشد، چنانکه پزشک معالج به مشورت متخصص بیهوشی، حق الزحمه متخصص بیهوشی، در قالب مشاوره محاسبه و پرداخت میشود . اذعـان میدارد؛ تاکنون از سـوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، اقدامی در جهت ابلاغ شناسنامه و استانداردهای اداره بخش ای سی یو (Icu) نیمه بسته یا (intencivist management – Co) به عمل نیامده، از این رو، محاسبه و پرداخت ویزیت در یکی از دو قالب فوق الاشاره صورت میپذیرد.»

هیأت عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ ۱۳۹۹/۱۲/۱۲ با حضور معاونین دیوان عدالت اداری و رؤسا و مستشاران و دادرسان شعب دیوان تشکیل شد و پس از بحث و بررسی با اکثریت آراء به شرح زیر به صدور رأی مبادرت کرده است.

رأی هیأت عمومی

اولاً: طبق بند (الف) ماده ۹ قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور (مصوب ۱۳۹۵/۱۱/۱۰) که مقرر میدارد شورای عالی بیمه سلامت کشور مکلف است هر ساله در هیأت وزیران نسبت به بازنگری ارزش نسبی و تعیین تعرفه خدمات سلامت برای کلیه ارائه دهندگان خدمات بهداشت، درمان و تشخیص در کشور اعم از دولتی و غیردولتی و خصوصی اقدام و مراتب را پس از تأیید سازمان برنامه و بودجه کشور، جهت تصویب به هیأت وزیران ارائه کند. شورای عالی بیمه سلامت کشور طی دستورالعمل رسیدگی به اسناد بستری بیمه های پایه (مصوب ۱۳۹۴/۴/۱۶) ،ارزش نسبی و تعرفه خدمات برای ارائه دهندگان خدمات بهداشت، درمان و تشخیص را تعیین کرده است. علیهذا صدور نامه در رابطه با حق الزحمه متخصصین بیهوشی در بخشهای ویژه، از حدود صلاحیت سازمان تأمین اجتماعی خارج بوده و سازمان صرفًا مکلف به اجرای دستورالعمل رسیدگی به اسناد بستری بیمه های پایه میباشد.

ثانیًا: با توجه به اینکه طبق بند ۹ ماده ۸ دستورالعمل رسیدگی به اسناد بستری بیمه های پایه، پرداخت صرفًا یک ویزیت برای چند پزشک معالج طبق قیوداتی مقرر شده و در تبصره بند ۱۰ ماده ۸ دستورالعمل مذکور نیز بیان شده است در صورتی که پزشکان فوق تخصص و فلوشیپ ICU ، پزشک معالج بیمار باشند، چند ویزیت قابل محاسبه میباشد، بنابراین بند ۳ نامه مورد شکایت که علی الاطلاق پرداخت دو ویزیت همزمان به دو پزشک به عنوان پزشک معالج بیمار در یک روز را فاقد وجاهت قانونی دانسته است، با دستورالعمل مذکور مغایرت دارد.

بنا به مراتب مذکور، نامه شماره ۴۰۲۰/۹۷/۱۳۳۵ (مورخ ۱۳۹۷/۷/۹) مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین اجتماعی، خارج از حدود اختیارات مقام صادرکننده وضع و ابلاغ شده و مستند به بند ۱ ماده ۱۲ و ماده ۸۸ قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال ۱۳۹۲ ابطال میشود.

هیأت عمومی دیوان عدالت اداری

معاون قضایی دیوان عدالت اداری ـ احمد درزی رامندی