رای شماره ۱۵۵۹۸۹۱ هیات عمومی دیوان عدالت اداری

 با موضوع: نامه شماره ۴۰۳/۹۸/۴۰۲۰ مورخ ۳۱/۲/۱۳۹۸ سازمان تأمین اجتماعی با موضوع نحوه خرید خدمت بستری از متخصصین و فلوشیپ‌های بیهوشی ابطال نشد

بسمه تعالی

مدیرعامل محترم روزنامه رسمی جمهوری اسلامی ایران

یک نسخه از رأی هیأت عمومی دیوان عدالت اداری با شماره دادنامه ۱۴۰۳۳۱۳۹۰۰۰۱۵۵۹۸۹۱ مورخ ۳/۷/۱۴۰۳ با موضوع: «نامه شماره ۴۰۳/۹۸/۴۰۲۰ مورخ ۳۱/۲/۱۳۹۸ سازمان تأمین اجتماعی با موضوع نحوه خرید خدمت بستری از متخصصین و فلوشیپ های بیهوشی ابطال نشد» جهت درج در روزنامه رسمی به پیوست ارسال می گردد.

مدیرکل هیأت عمومی و هیأت های تخصصی دیوان عدالت اداری ـ یداله اسمعیلی فرد

تاریخ دادنامه: ۱۴۰۳/۷/۳       شماره دادنامه: ۱۴۰۳۳۱۳۹۰۰۰۱۵۵۹۸۹۱

شماره پرونده: ۰۲۰۰۸۵۴

مرجع رسیدگی: هیأت عمومی دیوان عدالت اداری

شاکی: آقای علیرضا جمالی

طرف شکایت: سازمان تأمین اجتماعی

موضوع شکایت و خواسته: ابطال نامه شماره ۴۰۲۰/۹۸/۴۰۳ مورخ ۱۳۹۸/۲/۳۱ سازمان تأمین اجتماعی

گردش کار: شاکی به موجب دادخواستی ابطال نامه شماره ۴۰۲۰/۹۸/۴۰۳ مورخ ۱۳۹۸/۲/۳۱ سازمان تأمین اجتماعی را خواستار شده و در جهت تبیین خواسته اعلام کرده است که:

“کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت ویرایش سوم، طی تصویب نامه ۷۰۳۵۸/ت ۵۴۲۴۰ هـ مورخ ۱۳۹۶/۶/۹ توسط هیأت وزیران ابلاغ شده و از تاریخ ابلاغ برای کلیه ارائه دهندگان خدمات سلامت و سازمان های بیمه گر پایه و تکمیلی لازم الاجرا می باشد در این کتاب ویزیت فلوشیپ/ فوق تخصص ICU به وضوح و بدون توضیح و استثنا با کدهای ۹۰۱۹۲۰ و ۹۰۱۹۳۰ و ۹۰۱۹۳۵ آورده شده است.

دستورالعمل رسیدگی به اسناد بستری به شماره ۴۰۰/۱۳۶۱۲د مورخ ۱۳۹۴/۶/۹ صادره از معاونت درمان وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی در تبصره ۱۰ اعلام کرده است در صورتی که پزشکان فوق تخصص و فلوشیپ ICU پزشک معالج بیمار باشند ویزیت قابل محاسبه و گزارش می باشد.

حال اداره کل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین اجتماعی طی بخشنامه ۴۰۲۰/۹۸/۴۰۳ مورخ ۱۳۹۸/۲/۳۱ پرداخت حق ویزیت را منوط به وجود ICU بسته کرده است.

با توجه به بند (ج) ماده ۷۰ قانون برنامه پنج ساله ششم توسعه بسته خدمات (شمول و سطح خدمات) مورد تعهد صندوق های بیمه پایه سلامت توسط وزارت بهداشت تعیین و ابلاغ می گردد.

با عنایت به رأی ۱۲۸۹ [۹۶۱۰۰۹۰۹۰۵۸۰۱۲۸۹] مورخ ۱۳۹۶/۱۲/۲۲ هیأت عمومی دیوان عدالت اداری با موضوع ابطال بخشنامه ۹۵/۱۰۵۰۹۰ مورخ ۱۳۹۵/۳/۳۰ سازمان بیمه سلامت، بخشنامه مورد شکایت به لحاظ تغییر و محدود کردن خدمات مورد تعهد مقرر در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت مصوب هیأت وزیران و سایر مدارک استنادی از حدود اختیار مرجع تصویب کننده خارج بوده لذا تقاضای ابطال آن را دارم.”

متن مقرره مورد شکایت به شرح زیر است:

“سازمان تأمین اجتماعی شماره ۴۰۲۰/۹۸/۴۰۳ مورخ ۱۳۹۸/۲/۳۱

جناب آقای دکتر مقدس پور بهروز

رئیس دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی استان آذربایجان شرقی

موضوع: نحوه خرید خدمت بستری از متخصصین و فلوشیپ های بیهوشی

سلام علیکم

احتراماً؛ عطف به نامه ۱۵۲/۲/۹۸/۱۶۶ مورخ ۱۳۹۸/۲/۲۲ در خصوص نحوه خرید خدمت بستری از متخصصین فلوشیپ ICU به اطلاع می رساند:

۱ـ با توجه به الزام سازمان مبنی بر خرید راهبردی خدمات و نیز با عنایت به بخشنامه ۴۰۲۰/۹۶/۲۳۷۴ مورخ ۱۳۹۶/۱۱/۱۸ فقط در بیمارستان هایی که دارای بخش مراقبت ویژه بسته (CLOSED ICU ) می باشند و فوق تخصص مراقبت های ویژه به عنوان پزشک معالج بیمار ارائه خدمت می نمایند ویزیت روزانه قابل محاسبه و پرداخت می باشد و ویزیت روزانه جداگانه برای سایر تخصص ها قابل پرداخت نمی باشد. لازم به ذکر است این گروه از متخصصین نمی توانند به صورت همزمان پزشک مقیم بخش مراقبت ویژه و پزشک معالج باشند و در CLOSED ICU مسئولیت بیمار به عهده پزشک فوق تخصص ICU می باشد.

۲ـ در سایر بخش ها در صورت بستری بیمار توسط متخصصین بیهوشی و یا متخصصین فلوشیپ ICU هزینه ای قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد. ـ اداره کل درمان غیر مستقیم.”

در پاسخ به شکایت مذکور، مدیرکل امور حقوقی و قوانین سازمان تأمین اجتماعی به موجب لایحه شماره ۷۱۰۰/۱۴۰۲/۴۰۳۳   مورخ ۱۴۰۲/۶/۱۳ به طور خلاصه توضیح داده است که:

“۱ـ شاکی با استناد به رأی شماره ۱۲۸۹ [۹۶۱۰۰۹۰۹۰۵۸۰۱۲۸۹] مورخ ۱۳۹۶/۱۲/۲۲ هیأت عمومی دیوان عدالت اداری تقاضای ابطال بخشنامه معترض عنه را دارد، در حالی که موضوع دادنامه یاد شده ابطال بخشنامه شماره ۹۵/۱۰۵۰۹۰ مورخ ۱۳۹۵/۳/۳۰ سازمان بیمه سلامت می باشد و موضوع آن تغییر در فهرست خدمات مقرر در کتاب ارزش نسبی خدمات توسط سازمان بیمه سلامت است و ارتباطی با شکایت مطروحه ندارد. بنابراین با عنایت به این که دستورالعمل معترض عنه منطبق با قوانین و مقررات یاد شده است، خواسته شاکی محکوم به رد می باشد.

۲ـ بند ۹ دستورالعمل صادره از سوی اداره درمان غیر مستقیم سازمان تأمین اجتماعی به شماره ۴۰۲۰/۸۶/۲۳۷۴ مورخ ۱۳۹۶/۱۱/۱۸ خطاب به رؤسای دفاتر اسناد پزشکی استان های تأمین اجتماعی مقرر داشته است «در بیمارستان هایی که داری بخش مراقبت ویژه بسته (CLOSED ICU )، می باشند فوق تخصص مراقبت های ویژه به عنوان پزشک معالج بیماران ایفای نقش می نماید و برای ایشان ویزیت روزانه بستری قابل محاسبه و پرداخت می باشد. لازم به ذکر است دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی موظف به پرداخت روزانه فقط یک ویزیت بستری می باشند و ویزیت روزانه جداگانه به سایر تخصص ها تعلق نمی گیرد. این گروه از همکاران نمی توانند به صورت همزمان پزشک مقیم بخش مراقبت ویژه و پزشک معالج باشند. اضافه می نماید، در ICU بسته، مسئولیت بیمار به عهده پزشک فوق تخصص ICU می باشد.» مجدداً مفاد بند مذکور طی نامه شماره ۴۰۲۰/۹۸/۴۰۳ مورخ ۱۳۹۸/۲/۳۱ اداره درمان غیر مستقیم خطاب به رئیس دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی استان آذربایجان شرقی تأکید گردیده است. مفاد نامه اخیرالذکر مورد اعتراض شاکی قرار گرفته است، در حالی که رویه جاری و دستورالعمل سازمان درخصوص موضوع فوق الذکر عیناً در بند ۱ نامه شماره ۱۴۲/۱۶۴ مورخ ۱۴۰۰/۳/۲۴ دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور مستقر در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موضوع «ابلاغیه حق الزحمه مقیمی در انواع بخش های مراقبت ویژه» آمده است. بند ۱ مذکور مقرر می دارد: «درخصوص بخش های مراقبت ویژه شامل PICU ـ ICU ـ NICU که به صورتCLOSED  توسط فلوشیپ و فوق تخصص های مرتبط با استانداردهای CLOSED ICU معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی که متعاقباً اعلام می شوند، ویزیت یک بار در روز به طور جداگانه، علاوه بر حق الزحمه مقیمی، قابل محاسبه و اخذ می باشد.»

علی هذا نظر به مراتب فوق از آن جا که رویه جاری و دستورالعمل سازمان تأمین اجتماعی درخصوص موضوع مورد اعتراض شاکی با عنایت به ابلاغیه صادره از سوی دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور عیناً منطبق می باشد و معاونت درمان سازمان تأمین اجتماعی نیز صراحتاً طرف خطاب ابلاغیه مذکور قرار گرفته و از این جهت نیز اجرای آن برای سازمان تأمین اجتماعی الزام آور گردیده است. بنابراین اقدامات سازمان تأمین اجتماعی به عنوان یک سازمان بیمه گر درمان در راستای سیاست های ابلاغی وزارت بهداشت درخصوص موضوع ما نحن فیه می باشد، تقاضای رد شکایت شاکی از آن مرجع عالی را استدعا دارد.

همچنین به موجب بند یک ماده ۱۲ قانون دیوان عدالت اداری، حدود صلاحیت هیأت عمومی دیوان عدالت اداری رسیدگی به شکایات و تظلمات و اعتراضات اشخاص حقیقی یا حقوقی از آیین نامه ها و سایر نظامات و مقررات دولتی و شهرداری ها را از حیث مخالفت مدلول آنها با شرع یا قانون تعیین نموده است درحالی که شاکی تقاضای ابطال نامه شماره ۴۰۲۰/۹۸/۴۰۳ مورخ ۱۳۹۸/۲/۳۱ اداره کل درمان غیر مستقیم که به عنوان دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی استان آذربایجان شرقی تنظیم شده را دارد. بنابراین نامه معترض عنه یک نامه اداری بوده و ناظر به مورد خاص می باشد و از مصادیق احصا شده در بند یک ماده ۱۲ قانون دیوان عدالت اداری خارج و مشمول آیین نامه و دستورالعمل که بر مبنای روند تشریفات خاص تصویب می گردد نیست، لذا از این حیث خواسته شاکی قابل رد می باشد. تقاضای رسیدگی و رد خواسته شاکی مورد استدعاست.”

هیأت عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ ۱۴۰۳/۷/۳ با حضور رئیس و معاونین دیوان عدالت اداری و رؤسا و مستشاران شعب دیوان تشکیل شد و پس از بحث و بررسی با اکثریت آرا به شرح زیر به صدور رأی مبادرت کرده است.

رأی هیأت عمومی

براساس ضوابط مقرر توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از جمله دستورالعمل رسیدگی به اسناد بستری بیمه های پایه و نامه شماره ۱۶۴/۱۴۲ مورخ ۲۴/۳/۱۴۰۰ دبیر شورای عالی بیمه سلامت، پزشکان فوق تخصص و فلوشیپ ICU  که در بخش های مراقبت ویژه بسته خدمت می کنند، حق الزحمه مربوط به این خدمت را دریافت می نمایند و برمبنای کدهای ۹۰۱۹۲۰ و ۹۰۱۹۳۰ و ۹۰۱۹۳۵ از ویرایش سوم کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت (موضوع تصویب نامه شماره ۷۰۳۵۸/ت ۵۴۲۴۰ هـ مورخ ۱۳۹۶/۶/۹ هیأت وزیران) این گروه از پزشکان در صورتی که پزشک معالج بیمار باشند، مشمول دریافت حق ویزیت روزانه نیز هستند و از سوی دیگر بر اساس ضوابط مذکور، در مواردی که توسط پزشک فوق تخصص و فلوشیپ ICU  از خدمات سایر پزشکان متخصص استفاده می شود، مسئولیت بیمار کماکان برعهده پزشک فوق تخصص و فلوشیپ ICU  بوده و حق الزحمه پزشکان متخصص در سایر تخصص ها که از خدمات آنها استفاده می شود، در قالب حق مشاوره و برمبنای ضوابط مقرر پرداخت می گردد و براساس مفاد دستورالعمل یکسان رسیدگی به اسناد بستری بیمه پایه، پزشکان دیگری نیز که به عنوان پزشک مقیم در بخش مراقبت ویژه خدمت می کنند، دارای خدمات موظّفی مشخصی هستند که یکی از آنها ویزیت روزانه بیمار است که حق الزحمه آن در قالب ۳۰ درصد از هزینه تخت روز لحاظ می گردد. بنابراین با توجه به مراتب فوق و صرف نظر از موارد یادشده که به پزشکان متخصص مورد استفاده در بخش مراقبت های ویژه و پزشکان مقیم این بخش ها پرداخت می گردد، مبنایی برای تعلّق حق ویزیت روزانه به این دو گروه از پزشکان (شامل پزشکان متخصص از سایر تخصص ها و پزشکان مقیم) در بخش مراقبت ویژه وجود ندارد و نامه شماره ۴۰۲۰/۹۸/۴۰۳ مورخ ۱۳۹۸/۲/۳۱ سازمان تأمین اجتماعی که متضمن همین حکم است، خلاف قانون و خارج از حدود اختیار نبوده و ابطال نشد. این رأی براساس ماده ۹۳ قانون دیوان عدالت اداری (اصلاحی مصوب ۱۴۰۲/۲/۱۰ ) در رسیدگی و تصمیم گیری مراجع قضایی و اداری معتبر و ملاک عمل است.

رئیس هیأت عمومی دیوان عدالت اداری ـ احمدرضا عابدی