رای شماره های ۱۴۶۵ الی ۱۴۷۱ هيات عمومی ديوان عدالت اداری
با موضوع: ۱ـ نامه شماره ۹۹/۹۹۶۳۸ مورخ ۱۳۹۹/۳/۳۱ مديرکل نظارت بر خدمات بيمه سلامت مبني بر عدم امکان عقد قرارداد با متخصصين طب اورژانس جهت ارائه خدمات در مطب، ابطال شد. ۲ـ فراز پاياني ماده ۹ مصوبه …
بسمه تعالی
جناب آقای اکبرپور
رئیس هیأت مدیره و مدیرعامل محترم روزنامه رسمی جمهوری اسلامی ایران
یک نسخه از رأی هیأت عمومی دیوان عدالت اداری به شماره دادنامه های ۱۴۰۱۰۹۹۷۰۹۰۵۸۱۱۴۶۵ الی ۱۴۰۱۰۹۹۷۰۹۰۵۸۱۱۴۷۱ مورخ ۱۴۰۱/۸/۲۴ با موضوع: «۱ـ نامه شماره ۹۹/۹۹۶۳۸ مورخ ۱۳۹۹/۳/۳۱ مدیرکل نظارت بر خدمات بیمه سلامت مبنی بر عدم امکان عقد قرارداد با متخصصین طب اورژانس جهت ارائه خدمات در مطب، ابطال شد. ۲ـ فراز پایانی ماده ۹ مصوبه هشتاد و یکمین جلسه شورای عالی بیمه سلامت به شماره ۱۴۲/۱۹۹ مورخ ۱۴۰۰/۴/۸ که پوشش بیمه ای ٌنسخ متخصصین طب اورژانس در ارتباط با خدمات پاراکلینیک را به ممهور بودن به مهر بیمارستان منوط کرده، ابطال شد.» جهت درج در روزنامه رسمی به پیوست ارسال میگردد.
مدیرکل هیأت عمومی و هیأتهای تخصصی دیوان عدالت اداری ـ یداله اسمعیلیفرد
تاریخ دادنامه: ۱۴۰۱/۸/۲۴ شماره دادنامه: ۱۴۶۵ الی ۱۴۷۱
شماره پرونده: ۰۰۰۲۵۶۲ ـ ۰۰۰۲۵۶۱ ـ ۰۰۰۲۵۰۶ ـ ۰۰۰۲۵۰۵ ـ ۰۰۰۲۴۱۴ ـ ۰۰۰۲۲۴۶ ـ ۰۰۰۱۸۶۳
مرجع رسیدگی: هیأت عمومی دیوان عدالت اداری
شاکیان: آقایان حسن معتمد و سعید حاجی پور و خانمها مریم زیادی لطف آبادی، بیتا چائیده، ملک سادات نعیمی و آرامش شمس
موضوع شکایت و خواسته: ۱ـ ابطال نامه شماره ۹۹/۹۹۶۳۸ـ ۱۳۹۹/۳/۳۱ مدیرکل نظارت بر خدمات بیمه سلامت سازمان بیمه سلامت ایران
۲ـ ابطال مـاده ۹ دستورالعمـل رسیدگـی به اسنـاد خدمـات طب اورژانس ابلاغـی به شماره ۱۴۲/۱۹۹ـ ۱۴۰۰/۴/۸ دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور
۳ـ الزام سازمان بیمه سلامت به انعقاد قرارداد با متخصصین طب اورژانس برای ارائه خدمت در مطب
۴ـ الزام سازمان بیمه سلامت به تعریف گزینه مطب در سامانه الکترونیکی بیمه سلامت برای متخصصین طب اورژانس
گردش کار: شاکیان به موجب دادخواستها و لوایح تکمیلی جداگانه، ابطال نامه شماره ۹۹/۹۹۶۳۸ ـ ۱۳۹۹/۳/۲۱ مدیرکل نظارت بر خدمات بیمه سلامت سازمان بیمه سلامت ایران، ابطال ماده ۹ دستورالعمل رسیدگی به اسناد خدمات طب اورژانس ابلاغی به شماره ۱۴۲/۱۹۹ ـ ۱۴۰۰/۴/۸ دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور، الزام سازمان بیمه سلامت به انعقاد قرارداد با متخصصین طب اورژانس برای ارائه خدمت در مطب و الزام سازمان مذکور به تعریف گزینه مطب در سازمانه الکترونیکی بیمه سلامت برای متخصصین طب اورژانس را به استناد بندهای ۸ و ۹ سیاستهای کلی سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری، اصل سوم قانون اساسی، ماده ۱۷ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور، ماده ۱۷ اساسنامه بیمه سلامت ایران خواستار شده اند و اعلام کرده اند که حکم مقرر در نامه مدیرکل نظارت بر خدمات بیمه سلامت مبنی بر عدم انعقاد قرارداد بیمه با پزشکان متخصص طب اورژانس، علاوه بر ایجاد تبعیض میان پزشکان مذکور با سایر پزشکان متخصص، مغایر با صراحتنامه شماره ۴۰۰/۱۴۴۳ ـ ۱۳۹۹/۱/۳۱ معاون درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است؛ چرا که به موجب این نامه، اجازه تأسیس مطب به پزشکان متخصص طب اورژانس داده شده است و طبق قاعده «اذن در شی اذن در لوازم آن است»، قاعدتًا اذن در افتتاح مطب، مستلزم اذن در انعقاد قرارداد بیمه با پزشک است و در این خصوص فرقی میان پزشک متخصص طب اورژانس و سایر پزشکان متخصص وجود ندارد و همچنین ماده ۹ دستورالعمل رسیدگی به اسناد خدمات طب اورژانس که مقرر میدارد پوشش بیمه ای تجویزات خدمات پاراکلینیکی متخصصین طب اورژانس، منوط به ممهور بودن این تجویزات به مهر بیمارستان است؛ مغایر با قوانین و مقررات بوده و سبب ایجاد تبعیض ناروا به ضرر متخصصین طب اورژانس است.
متن مقرره های مورد شکایت به شرح زیر است:
الف ـ نامه شماره ۹۹/۹۹۶۳۸ـ ۱۳۹۹/۳/۳۱ مدیرکل نظارت بر خدمات بیمه سلامت سازمان بیمه سلامت ایران:
“مدیرکل محترم بیمه سلامت استان…..
موضوع: پزشک متخصص طب اورژانس
با عنایت به ابهامات مطروحه در خصوص چگونگی همکاری با پزشکان متخصص طب اورژانس در مراکز سلامت طرف قرارداد که بر اساس نامه شماره ۴۰۰/۱۴۴۳د ـ ۱۳۹۹/۱/۳۱ معاونت درمان وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی، امکان تأسیس مطب به آنها داده شده به استحضار میرساند:
خرید خدمات این پزشکان به عنوان پزشک متخصص، در مؤسسات سلامت واجد بخش و خدمات اورژانس مقدور بوده ولی با عنایت به لزوم رعایت تعادل منابع و مصارف سازمان در قالب بودجه سنواتی، در حال حاضر امکان عقد قرارداد با مطب ایشان میسور نمیباشد و در صورت تأمین اعتبارات مالی لازم، موضوع فوق قابلیت بررسی مجدد خواهد داشت. ـ مدیر کل نظارت بر خدمات بیمه سلامت “
ب ـ ماده ۹ دستورالعمل رسیدگی به اسناد خدمات طب اورژانس ابلاغی به شماره ۱۴۲/۱۹۹ ـ ۱۴۰۰/۴/۸ دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور:
“ضوابط و قواعد یکسان مراکز ارائه دهنده خدمت و خریدار خدمات تخصصی طب اورژانس
ملاک دستورالعمل ذیل استانداردها و دستورالعملهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در خصوص ارائه خدمات بخش اورژانس بیمارستانی و آخرین ویرایش شناسنامه ها و استاندارد خدمات مراقبت بحرانی، ویزیت جامع و ویزیت محدود، ابلاغ از معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (ابلاغی سال ۱۳۹۹) و کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت (ویرایش سوم ۱۳۹۶) میباشد. ماده۹ :براساس ردیف ۱۶ ضوابط لازم الاجرا توسط مؤسسات پرتوپزشکی طرف قرارداد و ضوابط و دستورالعملهای یکسان بیمه های پایه درخواست انواع خدمات پاراکلینیک (سی تی اسکن، MRI ، سونوگرافی، رادیوگرافی، نوار عصب و عضله و آزمایشات تشخیص طبی) مطابق با شناسنامه و استاندارد خدمات مذکور در صورت تجویز توسط متخصصین طب اورژانس و ممهور به مهر بیمارستان در کلیه مراکز پاراکلینیک طرف قرارداد، قابل ارائه و پرداخت است . “
سرپرست اداره کل حقوقی و تنظیم مقررات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (معاونت حقوقی و امور مجلس) به موجب لایحه شماره ۱۰۷/۱۹۵۳ ـ ۱۴۰۰/۹/۱۴ ،به پیوست نامه های شماره ۱۴۲/۷۲۵ـ ۱۴۰۰/۹/۱۳ دبیر شورای عالی بیمه سلامت و مدیرکل دفتر برنامه ریزی و سیاستگذاری بیمه سلامت و ۱۴۰۰/۲۹۳۶۵۷ ـ ۱۴۰۰/۸/۳۰ مدیرکل نظارت بر خدمات بیمه سلامت را ارسال کرده است که خلاصه دفاعیات به قرار زیر است:
“با عنایت به ماده ۱ آیین نامه اجرایی تبصره ماده ۱۷ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی مصوب ۱۳۷۴/۴/۱۱ هیأت وزیران بـا عنـوان «دستورالعمل نحـوه نظارت بر امـور بیمه خـدمات درمـانی همگانی» اختیار عقد قرارداد خرید خـدمات سلامت تحت پوشش بیمه پایه درمانی از پزشکان و مراکز بهداشتی و درمانی کشور، با سازمانها و شرکتهای بیمه گر است. سازمان بیمه سلامت ایران نیز در راستای تأمین نیاز بیمه شدگان، در چارچوب اعتبارات مالی موجود و با رعایت تعادل منابع و مصارف خود، نسبت به خرید راهبردی خدمات سلامت از ارائه کنندگان این خـدمات اقـدام مینماید. در حـال حاضر خریـد خـدمات سلامت از پزشکان متخصص طب اورژانس در مؤسسات پزشکی، به شرح مندرج در دستورالعمل رسیدگی به اسناد پزشکی مصوب دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت توسط سازمان صورت میپذیرد و محدودیتی در همکاری با ایشان وجود ندارد. اما از آنجا که ارائه خدمات اورژانس نیازمند وسایل، تجهیزات و امکاناتی است که انحصارًا در برخی درمانگاهها و بیمارستانها موجود است و بدین لحاظ در صورت ارائه این خدمات در مطبها، امکان بروز خطر برای حیات و سلامت بیمه شدگان وجود دارد و نیز به علت آن که فقدان امکانات مذکور در مطب، پزشکان متخصص طب اورژانس، قادر به ارائه غالب خدمات تخصصی رشته خود نبوده و عمدتًا نسبت به ارائه خدمات پزشک عمومی اقدام مینمایند، عقد قرارداد با مطب این پزشکان در اولویت خرید خدمات سازمان قرار نداشته است. از آنجا که پزشکان متخصص طب اورژانس دوره پزشکی عمومی را گذرانده، این سازمان آمادگی دارد در صورت ارائه پروانه مطب پزشک عمومی توسط این پزشکان، نسبت به عقد قرارداد خرید خدمات ویژه پزشکان عمومی با ایشان و پرداخت تعرفه پزشک عمومی اقدام نماید، مشروط بر آن که مابه التفاوت تعرفه پزشک عمومی و متخصص را از بیمه شدگان اخذ ننمایند. شایان ذکر است کلیه موارد تصریح شده در دادخواست مذکور براساس مصوبات هشتاد و دومین جلسه شورای عالی بیمه سلامت بوده و دستورالعمل رسیدگی به اسناد خدمات طب اورژانس با مشارکت ذینفعان تدوین و ابلاغ گردیده است. همچنین به استناد بند ۵ و ۱۳ برنامه آموزشی رشته طب اورژانس مصوب شصت و نهمین شورای آموزش پزشکی و تخصصی، این رشته تخصصی دربرگیرنده اطلاعات علوم پایه و دانش بالینی لازم و مهارتهای مناسب جهت تشخیص، تصمیم گیری و درمان بیماران مراجعه کننده به بخش اورژانس و نیز مدیریت بخش اورژانس و حوادث غیرمترقبه میباشد. لذا مشابه سایر خدمات بیمارستانی گروه های دیگر پزشکی مبنای پرداخت سازمانهای بیمه گر در اسناد ارسالی از سوی بیمارستانها میبایست علاوه بر مهر پزشک متخصص مربوطه دارای مهر بیمارستان محل ارائه خدمت نیز باشد.”
هیأت عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ ۱۴۰۱/۸/۲۴ با حضور رئیس و معاونین دیوان عدالت اداری و رؤسا و مستشاران و دادرسان شعب دیوان تشکیل شد و پس از بحث و بررسی با اکثریت آراء به شرح زیر به صدور رأی مبادرت کرده است.
رأی هیأت عمومی
الف. براساس ماده ۱۲ قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال ۱۳۹۲ ،رسیدگی به شکایات و تظّلمات و اعتراضات اشخاص حقیقی یا حقوقی از آیین نامه ها و سایر نظامات و مقررات دولتی و شهرداریها و مؤسسات عمومی غیردولتی در مـواردی که مقررات مذکور به عّلت مغایرت با شرع یا قانون و یا عدم صلاحیت مرجع مربوط یا تجاوز یا سوء استفاده از اختیارات یا تخّلف در اجرای قوانین و مقررات یا خودداری از انجام وظایفی که مـوجب تضییع حقوق اشخاص میشود و همچنین صدور آرای وحدت رویه در موارد تعارض آرای شعب و صدور آرای ایجاد رویه در موارد تشابه آرای شعب از صلاحیتها و وظایف هیأت عمومی دیوان عدالت اداری است. نظر به اینکه رسیدگی به خواسته الزام سازمان بیمه سلامت به انعقاد قرارداد با متخصصین طب اورژانس برای ارائه خدمت در مطب و تعریف گزینه مطب در سامانه الکترونیکی بیمه سلامت برای متخصصین مذکور از مصادیق صلاحیتها و وظایف هیأت عمومی دیوان عدالت اداری محسوب نمیشود، لذا رسیدگی به شکایت مطروحه به خواسته فوق قابل طرح در هیأت عمومی دیوان عدالت اداری نیست و پرونده جهت رسیدگی به شعبه دیوان عدالت اداری ارجاع میگردد.
ب. اولاً به موجب ماده ۲ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب سال ۱۳۷۳ ،اعمال وظایف سیاستگذاری، برنامه ریزی، ایجاد هماهنگی های اجرایی، هدایت، نظارت و ارزشیابی سطح کیفی و کمی بیمه خدمات درمانی در شمار اختیارات و مأموریتهای شورای عالی بیمه سلامت کشور است و مطابق ماده ۱۰ قانون یادشده: «حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و دارو شامل خدمات پزشکی اورژانس، عمومی و تخصصی (سرپایی و بستری) که انجام و ارائه آن در نظام بیمه خدمات درمانی به عهده سازمانهای بیمه گر قرار میگیرد و لیست خدمات فوق تخصصی که مشمول بیمه های مضاعف (مکمل) میباشد، به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمـان و آموزش پزشکی و تأیید شورای عالی بیمه سلامت کشور و تصویب هیأت وزیران تعیین و اعلام میشود» و مفاد ماده ۸ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور، ماده ۳۸ قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران مصوب سال ۱۳۸۹ و ماده ۹ قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور مصوب سال ۱۳۹۵ نیز موافق با حکم مقرر در ماده مزبور است. ثانیًا براساس بند «د» مـاده ۱ اساسنامه سـازمان بیمه سالمت ایـران مصوب سال ۱۳۹۰ هیأت وزیران، نظام ارائه خـدمات سلامت شامل نظام ارائه تمام خدمات پیشگیری، درمانی و توانبخشی است که در سه سطح خدمات پایه سلامت و سایر خدمات تخصصی و فوق تخصصی ارائه میشود و بند «هـ» ماده ۱ اساسنامه مزبور نیز در تبیین «بیمه سلامت» مقرر میدارد: «شامل تأمین کّلیه خدمات سطوح سه گانه مندرج در بند (د) در چارچوب مقررات بیمه پایه و بیمه مکمل میباشد. شرکتهای بیمه تجاری و غیرتجاری فقط با رعایت قوانین و مقررات مربوط و مصوبات شورای عالی بیمه سلامت کشور مجاز به ارائه خدمات بیمه سلامت (پایه و مکمل) میباشند» و علاوه بر آن، وظایف و اختیارات سازمان بیمه سلامت ایران در ماده ۷ اساسنامه آن ذکر شده است که از مفاد بندهای آن و به طور مشخص صلاحیت موضوع بند «ج» ماده مزبور دائر بر «خرید راهبردی خدمات سلامت…» وضع چنین محدودیتی از سوی هیچ یک از ارکان و مدیران سازمان مذکور از جمله مدیرکل نظارت بر خـدمات بیمه سلامت قـابل استنباط نبوده و بنابراین منصرف از ممنوعیت مقرر در مصوبه مـورد اعتراض مبنی بر عدم امکان عقد قرارداد با متخصصین طب اورژانس جهت ارائه خدمات در مطب است. بنا به مراتب فوق، نامه شماره ۹۹/۹۹۶۳۸ مورخ ۱۳۹۹/۳/۳۱ مدیرکل نظارت بر خدمات بیمه سلامت خارج از حدود اختیار مقام صادرکننده آن و مغایر با قانون است و مستند به بند ۱ ماده ۱۲ و ماده ۸۸ قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال ۱۳۹۲ ابطال میشود.
ج. اولاً برمبنای بند «ن» ماده ۳ قانون تشکیل سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران مصوب سال ۱۳۸۳ «صدور پروانه مطب های پزشکی و حرف وابسته و تمدید آنها و مشارکت در صدور پروانه مؤسسات پزشکی براساس مقررات و ضوابط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی»، از وظایف و اختیارات سازمان یادشده است و بر همین اساس و با توجه به اطلاق بند مزبور، متخصصین طب اورژانس نیز میتوانند با اخذ مجوزهای مربوطه مبـادرت بـه تأسیس مطب نمایند و این امر به مـوجب نامه شماره ۴۰۰/۱۴۴۳ د مورخ ۱۳۹۹/۱/۳۱ معاون درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صراحت مورد تأیید قرار گرفته است و عدم پوشش بیمه ای خدمات متخصصین طب اورژانس در مطب توسط سازمانهای بیمه گر پایه بدون مجوز قانونی تضییع حقوق جامعه هدف است. ثانیًا برمبنای بند «ج» ماده ۷۰ قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران مصوب سال ۱۳۹۵ مقرر شده است که: «بسته خدمات (شمول و سطح خدمات) مورد تعهد صندوق های بیمه پایه سلامت توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعیین و ابلاغ میشود. از ابتدای سال دوم اجرای قانون برنامه، خرید خدمت توسط سازمان بیمه گر درمانی صرفًا مطابق این بسته صورت میپذیرد» و مستنبط از ماده مذکور این است که تعیین شمول و سطح خدمات مورد تعهد سازمانهای بیمه گر پایه با وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بوده و شورای عالی بیمه سلامت کشور فاقد هرگونه صلاحیتی در رابطه با وضع قاعده در این خصوص است. بنا به مراتب فوق، فراز پایانی ماده ۹ مصوبه هشتاد و یکمین جلسه شورای عالی بیمه سلامت به شماره ۱۴۲/۱۹۹ مورخ ۱۴۰۰/۴/۸ که پوشش بیمه ای ُنسخ متخصصین طب اورژانس در ارتباط با خدمات پاراکلینیک را به ممهور بودن به مهر بیمارستان منوط کرده، خارج از حدود اختیار مرجع وضع کننده آن و خلاف قانون بوده و مستند به بند ۱ ماده ۱۲ و ماده ۸۸ قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال ۱۳۹۲ ابطال میشود.
رئیس هیأت عمومی دیوان عدالت اداری ـ حکمتعلی مظفری