رای شماره١٧۶٢ ھیات عمومی دیوان عدالت اداری

با موضوع: ابطال بخشنامه شماره ۴٠١٠/٩۴/٨٨۴٢ ـ ١٣٩۴/١٠/١۶ حوزه فنی و درآمد سازمان تأمین اجتماعی

بسمه تعالی

جناب آقای اکبرپور

رئیس ھیأت مدیره و مدیرعامل محترم روزنامه رسمی جمھوری اسلامی ایران

یک نسخـه از رأی ھیـأت عمـومی دیـوان عـدالت اداری بـه شمـاره دادنـامه ٩٩٠٩٩٧٠٩٠۵٨١١٧۶٢ مورخ ١٣٩٩/١١/١٨ با موضوع: «ابطال بخشنامه شماره ۴٠١٠/٩۴/٨٨۴٢ ـ ١٣٩۴/١٠/١۶ حوزه فنی و درآمد سازمان تأمین اجتماعی» جھت درج در روزنامه رسمی به پیوست ارسال می گردد.

مدیرکل ھیأت عمومی و ھیأتھای تخصصی دیوان عدالت اداری ـ مھدی دربین

تاریخ دادنامه: ١٣٩٩/١١/١٨ شماره دادنامه: ١٧۶٢ شماره پرونده: ٩٨٠٠۵۵۶

مرجع رسیدگی: ھیأت عمومی دیوان عدالت اداری

شاکی: آقای حسن امینی مصطفی آبادی

موضوع شکایت و خواسته: ابطال بخشنامه شماره ۴٠١٠/٩۴/٨٨۴٢ ـ ١٣٩۴/١٠/١۶ حوزه فنی و درآمد سازمان تأمین اجتماعی

گردش کار: ١ـ شاکی به موجب دادخواستی ابطال بخشنامه شماره ۴٠١٠/٩۴/٨٨۴٢ ـ ١٣٩۴/١٠/١۶ صادره از حوزه فنی و درآمد سازمان تأمین اجتماعی را خواستار شده و در جھت تبیین خواسته به طور خلاصه اعلام کرده است که:

«سازمان طرف شکایت طبق بخشنامه موضوع شکایت برخلاف ماده ٧٠ قانون تأمین اجتماعی، تنھا نظر پزشکان معتمد را درخصوص معرفی بیمار به کمیسیون پزشکی موضوع ماده ٩١ قانون مذکور ملاک قرار می دھد و پزشک معتمد صلاحیت قانونی اظھار نظر در این خصوص بدون معاینه بیمار را ندارد. لذا تقاضای ابطال بخشنامه مورد اعتراض را دارم.»

٢ـ متن مقرره مورد شکایت به شرح زیر است:

«موضوع: پزشک معتمد ماده ٧٠ قانون تأمین اجتماعی

مدیریت درمان تأمین اجتماعی استانھای اصفھان، ھمدان، کھگیلویه و بویر احمد

۶ ـ بعد از اثبات غیر قابل علاج بودن بیماری و خاتمه معالجات و قبل از معرفی به کمیسیون پزشکی ضروری است وضعیت بیماری و شرایط مندرج در ماده ٧٠ قانون مورد بررسی قرار گیرد. پزشکان معتمد مجاز ھستند طبق معیارھای علمی و قانونی این موضوع را مورد بررسی قرار داده و چنانچه بنابر دلائل و مستندات علمی و قانونی شرایط مقرر در ماده ٧٠ قانون محرز گردد نسبت به اعلام نظر در خصوص معرفی بیمه شده به کمیسیون پزشکی اقدام نمایند.

٧ـ چنانچه بر اساس مدارک درمانی، شواھد علمی و برگ معاینه اولیه، بیماری فرد بدون ھیچگونه تغییر و تشدیدی مربوط به قبل از بیمه پردازی باشد اظھار نظر پزشک معتمد مبنی بر عدم احراز شرایط ماده ٧٠ قانون به واحد اجرائی اعلام گردد (به استثنای اعضای قرینه چشم، گوش، کلیه موضوع بند ٣۵ بخشنامه ١٩ فنی).

٨ ـ چنانچه بیمه شده قبلاً بر اساس نظریه کمیسیون پزشکی از کار افتاده کلی نگردیده باشد صرفاً در صورت ارائه و وجود مدارک دال بر شدت بیماری، به پزشک معتمد معرفی خواھد گردید.

٩ـ مشمولین این بخشنامه صرفاً بیمه شدگان اصلی و متقاضیان تبعی ذکوری که در خارج از سن قانونی ادعای کفالت خانواده را دارند، می باشند.

تبصره: متقاضیان بھره مندی از تسھیلات پیش بینی شده در بخشنامه شماره ١٩/١ فنی نیازی به اخذ مجوز از پزشکان معتمد موضوع این بخشنامه جھت معرفی به کمیسیون پزشکی ندارند.

بخش دوم: اھداف بکارگیری و اھم وظایف پزشکان موضوع ماده ٧٠ قانون

١٠ـ کنترل شرایط مقرر در ماده ٧٠ قانون.

١١ـ ارزیابی مدارک درمانی از حیث کفایت، صحت، معتبر بودن و مخدوش نبودن.

١٢ـ کنترل سوابق بیماری، اوراق بستری، شرح حال بیماری به منظور اطمینان از عدم کتمان سوابق بیماری و…

١٣ـ بررسی کنترلی و تطبیقی بیماری مورد درخواست متقاضی جھت از کار افتادگی با بیماری مربوط به قبل از بیمه شدن با ھدف بررسی مستندات مربوط به تشدید بیماری.

١۴ـ بررسی مدارک درمانی مربوط به بیماری فرد از این جھت که غیر قابل علاج بودن آن در دوره بیمه پردازی محقق شده باشد.

١۵ـ اطمینان از خاتمه کلیه درمانھای مؤثر بر بھبودی متقاضی.

١۶ـ معاینه متقاضیان در موارد لزوم جھت راستی آزمائی مدارک و اینکه تجویزھای درمانی پزشک معالج به صورت کامل و صحیح از طرف متقاضی انجام شده باشد.

١٧ـ اطمینان از وجود پزشک معالج حائز شرایط مندرج در این بخشنامه.

١٨ـ بررسی و کنترل انجام خدمات توانبخشی بعد از تثبیت بیماری برای بازتوانی متقاضی، اطمینان از کفایت دوره درمانی برابر ضوابط مربوطه به طور مثال در بیماری ھای مربوط به اعصاب و روان ـ بر اساس توضیحات مندرج در جدول تعیین میزان نقص عضو و از کار افتادگی ـ باید اثبات شود که بیمار حداقل به مدت یک سال به طور مداوم تحت درمان مناسب قرار گرفته است.

بخش سوم: نکات مھم و قابل توجه در فرآیند بررسی پرونده توسط پزشکان معتمد ماده ٧٠

١٩ـ در صورت وجود ابھام، ھماھنگی با پزشک معالج و اخذ اطلاعات در مواقع ضروری بلامانع است.

٢٠ـ در صورت عدم کفایت مدارک درمانی نیاز به تجویز و تعیین مدارک درمانی توسط پزشک معتمد نبوده و پیگیری اقدامات درمانی تحت نظر پزشک معالج توصیه می گردد.

٢١ـ در صورتیکه درمانھای کنترلی باعث توانبخشی و بازتوانی بیمار شود نظریه پزشک معتمد مبنی بر عـدم احـراز شرایط ماده ٧٠ قانون در خصوص بیماری یا عارضه مطروحه به شعبه تأمین اجتماعی مربوطه منعکس گردد.

٢٢ـ در خصوص متقاضیان مبتلاء به بیماری قابل درمان و علاج پذیر و یا بیماری که اقدامات درمانی وی خاتمه نیافته است یا پزشک معالج متقاضی فاقد تخصص مرتبط با بیماری است یا مدارک درمانی و مستندات کافی ارائه نگردیده باشد نظریه پزشک معتمد مبنی بر عدم احراز شرایط ماده ٧٠ قانون به شعبه مربوطه منعکس می گردد.

٢٣ـ ابلاغ واجد یا فاقد شرایط بودن متقاضی جھت معرفی به کمیسیون پزشکی به عھده شعب سازمان می باشد و ضروری است پزشکان معتمد از ابلاغ نتیجه بررسی به متقاضی امتناع ورزند.

بخش چھارم: فرآیند اجرائی بررسی تقاضای از کار افتادگی متقاضیان و معرفی به کمیسیونھای پزشکی موضوع ماده ٩١ قانون و نحوه فعالیت پزشکان معتمد در این فرآیند.

٢۴ـ شعب سازمان مکلفند پس از بررسی و کنترل شرایط مقرر در بخشنامه ١٩ فنی و اطمینان از احراز شرایط اولیه و قبل از ارائه فرمھای از کار افتادگی (فرم ۶ بخشنامه ١٩ فنی) مدارک و مستندات ذیل را به انضمام فرم ٧٠/١ پیوست در اختیار پزشک معتمد قرار دھند:

٢۴ـ١ـ گواھی/گواھی ھای پزشک معالج

٢۴ـ٢ـ فرم/فرم ھای استعلام از پزشک معالج (فرم ۴ بخشنامه ١٩ فنی)

٢۴ـ٣ـ فرم/فرم ھای درخواست متقاضی

٢۴ـ۴ـ تصویر مدارک درمانی به تفکیک ھر بیماری (مدارک موضوع فرم ۵ بخشنامه ١٩ فنی)

٢۴ـ ۵ ـ تصویر سوابق شرکت در کمیسیون پزشکی

٢۴ـ۶ ـ تصویر برگ معاینه اولیه/صورتجلسه معاینات بیمه ھای خاص

٢۴ـ٧ـ تصویر فرم ۵ و ۶ ساماندھی پرونده ھای فنی

تذکر: به ازای ھر بیماری لازم است یک برگ فرم ٧٠/١ در اختیار پزشک معتمد قرار گیرد.

٢۵ـ در راستای حسن اجرای بخشنامه ١٩ فنی شعب سازمان حسب ضرورت می توانند در خصوص بندھای ٢۴ ،٢۵ ،٣٠ ،٢٨ ،٣١، ٣٧ ،٣٩ ،۴۶ ،۴۴ ،۴۴ ،۴١ و ۴٩ نسبت به اخذ نظریه مشورتی از پزشکان معتمد در قالب فرم (٧٠/٢) به انضمام مدارک درمانی و مستندات مورد نیاز اقدام نمایند.

٢۶ـ چنانچه حسب درخواست پزشک معتمد ضرورت معاینه بالینی وجود داشته باشد ضروری است شعب مربوطه ھماھنگی لازم را جھت دعوت از متقاضی و معرفی به پزشک معتمد به عمل آورند.

٢٧ـ در صورتی که نظریه پزشک معتمد مبنی بر ارجاع متقاضی به کمیسیون پزشکی باشد لازم است ضمن ارسال کلیه مدارک مربوطه مورد اشاره در بخشنامه ١٩ فنی حسب مورد فرم ھای (٧٠/١) و (٧٠/٢) پیوست نیز به کمیسیون پزشکی ارسال گردد.

تذکر ١ :شعب سازمان صرفاً مجاز به ارائه فرم ھای از کار افتادگی (نمونه ۶) در خصوص بیماری ھایی ھستند که توسط پزشک معتمد جھت ارسال به کمیسیون پزشکی مورد تائید قرار گرفته است.

٢٨ـ چنانچه نظریه پزشک معتمد مبنی بر عدم احراز شرایط ماده ٧٠ قانون باشد لازم است مراتب طی فرم (٧٠/٣) پیوست توسط شعبه مربوطه به بیمه شده اعلام گردد. ـ معاون فنی و درآمد و معاون درمان»

٣ـ در پاسخ به شکایت مذکور، مدیر کل دفتر امور حقوقی و دعاوی سازمان تأمین اجتماعی به موجب لایحه شماره ٧١٠٠/٩٨/٢۵٣۴ ـ ١٣٩٨/۵/۶ به طور خلاصه توضیح داده است که:

«الف ـ ایرادات شکلی

١ ـ دادخواست مطروحه بدون رعایت ماده ٨٠ قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری طرح شده که شاکی را ملزم ساخته مشخص نماید بخشنامه ای که ابطال آن را خواسته مغایر با کدام یک از قوانین است. مضاف بر اینکه حتی تصویری از بخشنامه را ضمیمه ننموده است.

٢ ـ مفاد دادخواست شاکی به وضوح نشان می دھد که شکایت وی موردی و به علت عدم معرفی وی به کمیسیون پزشکی صورت گرفته است. از این رو رسیدگی به آن در صلاحیت شعب دیوان عدالت اداری و نه ھیأت عمومی است. البته لازم است اشاره شود که مشارالیه شکایتی نیز تحت عنوان الزام این سازمان به معرفی وی به کمیسیون پزشکی نیز ارائه نموده است که شعبه ۵۵ بدوی دیوان عدالت اداری به آن رسیدگی نموده است.

٣ ـ عدم معرفی بیمه شده شاکی به کمیسیون پزشکی ماده ٩١ قانون تأمین اجتماعی، نباید به تنھایی موجبات ابطال بخشنامه ای که شیوه اجرای ماده ٧٠ قانون تأمین اجتماعی را تبیین نموده را فراھم سازد.

ب ـ دلایل قانونی بودن بخشنامه

١ ـ بخشنامه موصوف بر مبنای مفاد ماده ٧٠ قانون تأمین اجتماعی صادر شده که به صراحت معرفی بیمه شده به کمیسیون پزشکی را مستلزم این دانسته که نخست بیمه شده توسط پزشک معالج دیده شود، پس از آن، مراحل درمان و توان بخشی وی نیز سپری شده و طبق نظر پزشک معالج کاھش توانایی کار وی تشخیص شود و بعد از طی این مراحل به کمیسیون پزشکی موضوع ماده ٩١ قانون معرفی شوند که در این صورت کمیسیون ھای مزبور در چارچوب مقررات و ضوابط و بر طبق مراجع علمی پزشکی مربوطه به موضوع ازکارافتادگی بیمه شده رسیدگی و میزان از کارافتادگی را تعیین می نمایند.

٢ ـ سوابق امر نشان می دھد که در بسیاری از بیماری ھا به سبب نیاز به طی دوره درمان، باعث ناتوانی موقت بیمار می شود که به ھمین دلیل نیز قانون گذار در ماده ۶٢ قانون تأمین اجتماعی از طریق پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری به بیمه شدگان در چارچوب قوانین جاری سازمان، آنان را تحت پوشش چتر حمایتی قانون قرار داده است، از این رو نباید به فوریت حکم به از کارافتادگی کلی آنھا صادر شود و طی موارد فوق الذکر و بررسی مدارک توسط پزشک معتمد بر ھمین اساس است.

٣ ـ مضاف بر آن، با عنایت به اینکه معرفی بیمه شده به کمیسیون پزشکی مستلزم طی مراحل مذکور در ماده ٧٠ قانون می باشد، لذا به موجب بخشنامه ٨٨۴٢ بررسی و کنترل مدارک بیمه شده بیمار و اینکه ماده ٧٠ قانون به درستی طی و اجرا شده و اعلام ضرورت معرفی وی به کمیسیون پزشکی بر عھده پزشک معتمد سازمان قرار گرفته است. موضوعی که با توجه به وظیفه این سازمان در اجرای صحیح قانون تأمین اجتماعی با استفاده از طرق و توسل به شیوه ھایی که وی را به حقیقت امر رھنمون می سازد، مغایرتی با قانون نداشته و خارج از حدود اختیارات قانونی وی نمی باشد.

۴ ـ شایان ذکر است که پزشک معتمد موضوع بخشـنامه شماره ٨٨۴٢ ـ ١۶/ ١٠/ ١٣٩۴ ،طبق دستورالعمل تخصصی که با نظرات حدود ١٠۶۵ نفر پزشک متخصص عضو کمیسیون ھای پزشکی سراسر کشور تدوین شده است پیش بینی شده و حداقل مدارکی که لازم است یک بیمه شده بیمار برای یک بیماری داشته باشد که در صورت معرفی به کمیسیون پزشکی توسط پزشکان عضو کمیسیون امکان اظھارنظر تخصصی در خصوص میزان ناتوانی و از کارافتادگی ایشان وجود داشته باشد، ضمن کنترل و بررسی مدارک درمانی ارائه شده از نظر صحت مدارک و مخدوش نبودن آن کنترل نموده، کفایت مدارک پزشکی بیمه شده را ارزیابی می کند. ھمچنین؛ با توجه به ضوابط پزشکی، طی دوره درمان لازم برای یک بیماری که در رفرنس ھای تخصصی بر آن تأکید شده را بررسی نموده و در صورت ارائه مدارک یا گواھی مبنی بر غیرقابل درمان بودن بیماری و اعلام پایان درمان ھای متصور و دوران توانبخشی، پرونده را به کمیسیون ھای پزشکی موضوع ماده ٩١ ارسال می نمایند.»

ھیأت عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ ١٣٩٩/١١/١٨ با حضور رئیس و معاونین دیوان عدالت اداری و رؤسا و مستشاران و دادرسان شعب دیوان تشکیل شد و پس از بحث و بررسی با اکثـریت آراء به شرح زیر به صـدور رأی مبادرت کرده است.

رأی ھیأت عمومی

براساس ماده ٧٠ قانون تأمین اجتماعی مصوب سال ١٣۵۴ میزان از کارافتادگی بیمه شدگان بعد از اخذ نظر پزشک معالج مبنی بر غیرقابل علاج بودن بیماری پس از انجام خدمات توانبخشی و اعلام نتیجه توانبخشی یا اشتغال، در کمیسیون ھای پزشکی موضوع ماده ٩١ این قانون مورد بررسی قرار گرفته و تعیین می شود. در این ماده حکمی مبنی بر ضرورت اظھارنظر پزشک معتمد سازمان تأمین اجتماعی بعد از اخذ نظر پزشک معالج جھت معرفی به کمیسیون ھای پزشکی موضوع ماده ٩١ مورد تصریح قرار نگرفته است. بنابراین تمامی مفاد بخشنامه شماره ۴٠١٠/٩۴/٨٨۴٢ ـ ١٣٩۴/١٠/١۶ سازمان تأمین اجتماعی که متضمن بررسی مجدد وضعیت بیماری بیمه شده بعد از اخذ نظر پزشک معالج توسط پزشک معتمد جھت معرفی وی به کمیسیون موضوع ماده ٩١ قانون تأمین اجتماعی و تبیین ساز و کار اجرایی این امر و تعیین شرایط و ضوابط آن بوده در حالی که چنین حکمی در قانون وجود نداشته و در واقع مخالفت پزشک معتمد حقوق شھروندان در مراجعه به کمیسیون پزشکی مذکور را سلب می نماید، مغایر ماده ٧٠ قانون تأمین اجتماعی و خارج از حدود اختیارات مرجع صادرکننده آن است و مستند به بند ١ ماده ١٢ و ماده ٨٨ قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال ١٣٩٢ ابطال می شود.

رئیس ھیأت عمومی دیوان عدالت اداری ـ محمدکاظم بھرامی