رای شماره٢٩٨۵ ھیات عمومی دیوان عدالت اداری

با موضوع: ابطال بخش ۵ از بند «ل» ماده ١٠ دستورالعمل مورخ ١٣٩۴/۴/١۶ شورای عالی بیمه خدمات درمانی و بخش وابسته (بخش استثناء شده در بند «ب» کد۵١)

بسمه تعالی

جناب آقای اکبرپور

رئیس ھیأت مدیره و مدیرعامل محترم روزنامه رسمی جمھوری اسلامی ایران

یک نسخه از رأی ھیأت عمومی دیوان عدالت اداری به شماره دادنامه ٩٨٠٩٩٧٠٩٠۵٨١١٢٩٨۵ مورخ ١٣٩٨/١٠/٢۴ با موضوع: «ابطال بخش ۵ از بند «ل» ماده ١٠ دستورالعمل مورخ ١٣٩۴/۴/١۶ شورای عالی بیمه خدمات درمانی و بخش وابسته (بخش استثناء شده در بند «ب» کد۵١ «)جھت درج در روزنامه رسمی به پیوست ارسال می گردد.

مدیرکل ھیأت عمومی و ھیأتھای تخصصی دیوان عدالت اداری ـ مھدی دربین

تاریخ دادنامه : ١٣٩٨/١٠/٢۴ شماره دادنامه: ٢٩٨۵ شماره پرونده : ٩٧٠٢۵٩٧

مرجع رسیدگی: ھیأت عمومی دیوان عدالت اداری

شاکی : آقای حمید عطاران

موضوع شکایت و خواسته : ابطال بخش ۵ از بند «ل» ماده ١٠ دستورالعمل مورخ ١٣٩۴/۴/١۶ شورای عالی بیمه خدمات درمانی و بخش وابسته (بخش استثناء شده در بند «ب» کد ۵١)

گردش کار : شاکی به موجب دادخواستی ابطال بخش ۵ از بند «ل» ماده ١٠ دستورالعمل مورخ ١٣٩۴/۴/١۶ شورای عالی بیمه خدمات درمانی و بخش وابسته (بخش استثناء شده در بند «ب» کد ۵١ (را خواستار شده و در جھت تبیین خواسته اعلام کرده است که:

«اولاً: مطابق با اصول و موازین بدیھی علم پزشکی از گذشته تا کنون و در سراسر دنیا و احادیث و روایات پرداخت ھزینه معالجات پزشکی خصوصاً عمل جراحی ھمواره با احتمال بروز عوارض ھمراه می باشد که اغلب آنھا غیرقابل پیش بینی بوده که پرداخت آن بر عھده سازمان بیمه گر می باشد.

ثانیاً: ماده ١٧ قانون بیمه ھمگانی مصوب سال ٧٣ مقرر داشته به کلیه بیمارستانھا و مراکز بھداشتی و … موظف به پذیرش و مداوای بیمه شدگان و ارائه خدمات و مراقبتھای پزشکی لازم بر اساس ضوابط و مقررات این قانون ھستند که اطلاق و شمول این ماده کلی بوده و شامل درمان عوارض اعمال جراحی نیز می گردد. بنابراین مقرره مورد شکایت موجب تحدید و تضییع حقوق بیمه شدگان بوده تقاضای ابطال آن مورد تقاضاست .»

متن مقرره مورد اعتراض به شرح زیر است:

«دستورالعمل رسیدگی به اسناد بستری بیمه ھای پایه:

………..

ل ـ سایر موارد حق العمل:

…………..

۵ ـ ھزینه ھای درمانی ناشی از عوارض اعمال جراحی، خارج از شمول تعھدات بیمه پایه می باشد.

کد ۵١ـ اعمال جراحی متعدد به وسیله یک یا دو جراح:

ب ـ جراحیھای متعددی در یک مورد بستری ولی در روزھای متفاوتی از بستری انجام می گردند (به استثنای مواردی که عوارض خود عمل محسوب می گردد):

%١٠٠ ارزش نسبی برای تمام اعمال جراحی ارائه شده قابل محاسبه می باشد. »

در پاسخ به شکایت مذکور، سرپرست دفتر امور حقوقی وزارت بھداشت، درمان و آموزش پزشکی (معاونت حقوقی و امور مجلس) به موجب لایحه شماره ١٠٧/١٩٠۴ـ ١٣٩٧/١١/١ توضیح داده است که:

«١ـ در ارتباط با شکایت نامبرده لازم به ذکر است، برابر ماده ٢ قانون بیمه ھمگانی، شورای عالی بیمه خدمات درمـانی به منظـور توسعـه و تعمیم بیمـه خـدمات درمـانی و اعـمال وظایف سیاستگذاری، برنامه ریزی، ایجاد ھماھنگی ھای اجرای، ھدایت، نظارت و ارزشیابی سطح کمی و کیفی بیمه خدمات درمانی در چھارچوب قانون مذکور در وزارت بھداشت، درمان و آموزش پزشکی تشکیل گردیده است.

٢ـ حسب مفاد نامه شماره ١۴٢/٣٣٨/د ـ ١٣٩٧/١٠/٢٢ دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور، ضوابط و دستورالعمل ھای یکسان بیمه ھای پایه (سازمان بیمه سلامت ایران ـ سازمان بیمه تأمین اجتماعی ـ کمیته امداد امام خمینی و سازمان بیمه خدمات درمانی نیروھای مسلح) مورد تأیید اکثریت اعضاء شورای عالی بیمه قرار گرفته و در تاریخ ١٣٩۴/٢/٩ ابلاغ گردیده است.

٣ـ منظور از عـوارض اعمال جـراحی در جـزء ۵ از بند (ل) مـاده ١٠ دستـورالعمل رسیـدگی به اسنـاد بستری بیمه ھای پایه، خطاھای پزشکی شامل عوارض طبیعی اعمال جراحی نمی باشد و به عبارت دیگر ھزینه ھای مرتبط با عوارض طبیعی اعمال جراحی به طور کامل توسط سازمانھای بیمه گر و بیماران پرداخت می گردد. آنچه ھدف جزء ۵ از بند (ل) ماده ١٠ دستورالعمل مذکور می باشد، عوارض غیرطبیعی اعمال جراحی ناشی از خطاھای پزشکی است که پرداخت آن توسط بیماران و یا بیمه منطقی به نظر نمی رسد.

قسمت ۵ بند (ل) ماده ١٠ دستورالعمل ھیچ محدویتی در زمینه میزان یا نحوه ارائه خدمت و دسترسی بیماران ایجاد نمی کند و صرفاً به معنای این است که عوارض اعمال جراحی یاد شده توسط پزشکان از سوی بیمار و بیمه پرداخت گردد و ھزینه ھای مربوطه بر عھده پزشک معالج و مرکز ارائه دھند خدمت می باشد.

۴ـ ضمناً ماده ١٧ قانون بیمه ھمگانی و آرایی که شاکی ضمیمه دادخواست نموده است ارتباطی با موضوع شکایت ندارد زیرا مفاد آنھا در خصوص الزام بیمارستانھا و مراکز بھداشتی درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان به ارائه و انجام خدمات و مراقبتھای پزشکی به بیمه شدگان می باشد و برابر مفاد آراء ھیأت عمومی دیوان عدالت اداری محدودیت حق بیمه شدگان در جھت انتخاب بیمارستان مغایر ھدف قانونگذار اعلام شده است. با توجه به مراتب فوق رد شکایت بی وجه شاکی از آن مقام مورد تقاضا می باشد. »

ھیأت عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ ١٣٩٨/١٠/٢۴ با حضور معاونین دیوان عدالت اداری و رؤسا و مستشاران و دادرسان شعب دیوان تشکیل شد و پس از بحث و بررسی با اکثریت آراء به شرح زیر به صدور رأی مبادرت کرده است.

رأی ھیأت عمومی

نظر به اینکه در ماده ١٧ قانون بیمه ھمگانی خدمات درمانی کشور کلیه بیمارستانھا، مراکز بھداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان کشور موظف به پذیرش و مداوای بیمه شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبتھای پزشکی لازم بر اساس ضوابط و مقررات این قانون ھستند، مقررات مورد اعتراض از این جھت که ھزینه ھای درمانی ناشی از عوارض اعمال جراحی را خارج از شمول تعھدات بیمه پایه دانسته است مغایر قانون یادشده است و مستند به بند ١ ماده ١٢ و ماده ٨٨ قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال ١٣٩٢ ابطال می شود.

ھیأت عمومی دیوان عدالت اداری

معاون قضایی دیوان عدالت اداری ـ مرتضی علی اشراقی